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David MICOULEAU - Charlène MONCAYO - Margaux BAUDOIN

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HISTORIQUE DE VOS MALADIES OU DE VOS PROBLEMES DE SANTE

Avez-vous consulté votre médecin dernièrement ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle maladie ?

Anxieté

Dépression

Maladies cardiaques

Ulcère à l'estomac

Epilepsie

Asthme

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Cancer

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Crise de tétanie

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VOS TRAITEMENTS EN COURS

Présentez-vous des allergies ?

Oui

Non

Si oui le(s)quel(s) ?

HISTORIQUE DENTAIRE

Quel est le motif de votre consultation ?

Date de votre dernière visite chez un dentiste (environ) :

Avez-vous reçu un examen radiologique de vos dents depuis moins de 3 ans

Oui

Non

Vos dents sont-elles sensibles ?

Chaud

Froid

Sucré

Acide

Mastication

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Avez-vous parfois des sensations de brûlures éléctriques dans la bouche

Oui

Non

HYGIENE DENTAIRE

A quel moment vous brossez-vous les dents ?

Matin

Midi

Soir

Utilisez-vous une brosse à dent,

Manuelle

Electrique

Souple

Moyenne

Dure

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ?

Oui

Non

Utilisez-vous des brosettes inter-dentaires ?

Oui

Non

Le tartre apparaît-il rapidement sur vos dents ?

Oui

Non

DIVERS

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Idéalement, aimeriez-vous changer quelque chose dans votre bouche ?

Oui

Non

Si oui, laquelle ou lesquelles ?

Aimeriez-vous éclaircir vos dents ?

Oui

Non

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